Viêm cầu thận hình lưỡi liềm là gì? Các nghiên cứu khoa học

Giới thiệu chung – Viêm cầu thận hình lưỡi liềm là gì?

Viêm cầu thận hình lưỡi liềm (Crescentic Glomerulonephritis – CGN) là một thể bệnh nặng của viêm cầu thận, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các “hình lưỡi liềm” trong khoang Bowman do sự tăng sinh tế bào biểu mô lá tạng và sự xâm nhập của bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào. Đây là dạng tổn thương tiến triển nhanh, thường dẫn đến suy thận cấp trong thời gian ngắn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. (kidney.org)

Sự hình thành lưỡi liềm phản ánh tổn thương nặng nề của màng đáy cầu thận và cho thấy mức độ phá hủy cấu trúc vi mạch cầu thận. Khi màng đáy bị tổn thương, fibrin và các thành phần huyết tương rò rỉ vào khoang Bowman, kích hoạt quá trình tăng sinh tế bào và viêm cường độ cao. Điều này dẫn đến giảm nhanh chức năng lọc cầu thận và biểu hiện lâm sàng suy thận tiến triển nhanh.

Tầm quan trọng của hình lưỡi liềm trong mô bệnh học thể hiện qua mối liên quan giữa tỷ lệ cầu thận có lưỡi liềm và tiên lượng bệnh. Khi số lượng lưỡi liềm chiếm từ 50% số cầu thận trở lên, nguy cơ diễn tiến đến suy thận giai đoạn cuối là rất cao. Do đó, viêm cầu thận hình lưỡi liềm được xem là một cấp cứu thận học và cần được xử lý ngay lập tức.

Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

CGN chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số các bệnh lý cầu thận nhưng lại là nguyên nhân chính của hội chứng suy thận tiến triển nhanh (RPGN). Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ em đến người lớn tuổi, nhưng thường phổ biến hơn ở người trưởng thành. Trong một số quần thể, CGN chiếm khoảng 2–10% trường hợp sinh thiết thận. (ncbi.nlm.nih.gov)

Cơ chế bệnh sinh của CGN liên quan chặt chẽ đến hệ miễn dịch. Các tổn thương có thể phát sinh do sự tấn công của kháng thể trực tiếp lên màng đáy cầu thận (anti-GBM), sự lắng đọng phức hợp miễn dịch hoặc do tổn thương mạch máu nhỏ liên quan ANCA. Mỗi cơ chế bệnh sinh dẫn đến đặc điểm mô bệnh học khác nhau và ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.

Ba nhóm cơ chế chính của CGN:

• Crescentic GN do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM): đặc trưng bởi lắng đọng tuyến tính IgG trên màng đáy, có thể kèm xuất huyết phổi (hội chứng Goodpasture).
• Crescentic GN do phức hợp miễn dịch: gặp trong lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận hậu nhiễm, IgA nephropathy hoặc cryoglobulinemia.
• Crescentic GN dạng pauci-immune liên quan ANCA: là dạng phổ biến nhất, thường gặp trong các bệnh viêm mạch nhỏ như granulomatosis with polyangiitis (GPA).

Đặc điểm mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CGN. Hình lưỡi liềm được hiểu là cấu trúc dạng bán nguyệt xuất hiện trong khoang Bowman, được cấu thành bởi tế bào biểu mô lá tạng tăng sinh cùng các tế bào viêm xâm nhập. Khi lưỡi liềm chứa nhiều fibrin, tình trạng tổn thương được xem là nặng và liên quan đến tiên lượng xấu hơn. (sciencedirect.com)

Lưỡi liềm có thể phân thành hai loại chính: lưỡi liềm tế bào và lưỡi liềm xơ hóa. Lưỡi liềm tế bào là dạng tổn thương mới, có khả năng phục hồi nếu điều trị kịp thời. Lưỡi liềm xơ hóa phản ánh quá trình bệnh mạn tính hoặc tổn thương kéo dài, thường không hồi phục. Số lượng và loại lưỡi liềm trong mẫu sinh thiết là cơ sở quan trọng để đánh giá tiên lượng.

Miễn dịch huỳnh quang là bước không thể thiếu trong phân loại CGN. Các kiểu lắng đọng đặc trưng:

• Lắng đọng tuyến tính IgG: gợi ý anti-GBM.
• Lắng đọng dạng hạt: liên quan phức hợp miễn dịch.
• Không lắng đọng: pauci-immune, thường gặp trong viêm mạch ANCA.

Phân loại lâm sàng

Phân loại lâm sàng dựa trên cơ chế miễn dịch giúp định hướng phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Mỗi nhóm có đặc điểm riêng về tiến triển, đáp ứng điều trị và biến chứng kèm theo.

Nhóm CGN do anti-GBM thường có tổn thương phổi–thận, biểu hiện bằng ho ra máu và suy hô hấp. Nhóm do phức hợp miễn dịch thường đi kèm bệnh hệ thống như lupus, có thể kèm giảm bổ thể. CGN dạng pauci-immune liên quan ANCA thường biểu hiện với viêm mạch hệ thống, tổn thương nhiều cơ quan và có nguy cơ tử vong cao nếu không can thiệp sớm.

Bảng phân loại dưới đây tóm tắt các nhóm CGN chính:

Nhóm CGN	Cơ chế	Đặc điểm miễn dịch	Bệnh liên quan
Anti-GBM	Kháng thể chống màng đáy cầu thận	Lắng đọng tuyến tính IgG	Hội chứng Goodpasture
Phức hợp miễn dịch	Lắng đọng phức hợp kháng nguyên–kháng thể	Dạng hạt, giảm bổ thể	Lupus, hậu nhiễm, IgA
Pauci-immune	Tổn thương mạch nhỏ liên quan ANCA	Không lắng đọng huỳnh quang	GPA, MPA, EGPA

Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng

Viêm cầu thận hình lưỡi liềm thường khởi phát nhanh và biểu hiện rõ rệt trong phạm vi vài ngày đến vài tuần. Dấu hiệu phổ biến nhất là tiểu máu đại thể hoặc vi thể, thường kèm theo protein niệu mức độ vừa đến nặng. Bệnh nhân có thể xuất hiện phù do giảm lọc cầu thận, đặc biệt ở mắt cá chân, quanh mắt hoặc toàn thân. (kidneyfund.org)

Tăng huyết áp là triệu chứng thường gặp, phản ánh sự suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân có thể than mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hoặc ngứa da khi suy thận tiến triển. Trong những trường hợp nặng, lượng nước tiểu giảm rõ rệt (thiểu niệu) hoặc thậm chí vô niệu, cảnh báo sự phá hủy lan tỏa của các cầu thận.

Khi bệnh liên quan ANCA hoặc anti-GBM, các biểu hiện ngoài thận thường xuất hiện. Bệnh nhân anti-GBM có thể ho ra máu do tổn thương phế nang phổi, trong khi bệnh nhân viêm mạch ANCA có thể bị phát ban, đau khớp hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên. Sự xuất hiện các triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân và đau cơ cũng gợi ý tình trạng viêm hệ thống.

Cận lâm sàng và chẩn đoán

Chẩn đoán CGN cần dựa trên kết hợp giữa lâm sàng, xét nghiệm và mô bệnh học. Xét nghiệm nước tiểu thường ghi nhận tiểu máu, protein niệu và nhiều trụ hồng cầu – dấu hiệu đặc trưng của tổn thương cầu thận. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy tăng creatinine huyết thanh và ure máu, phản ánh mức độ suy thận. (mayoclinic.org)

Các xét nghiệm miễn dịch giúp xác định thể bệnh bao gồm: anti-GBM, ANCA (c-ANCA và p-ANCA), bổ thể C3/C4, ANA, anti-dsDNA và xét nghiệm cryoglobulin. Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ghi nhận kích thước thận bình thường hoặc hơi to, đôi khi tăng độ hồi âm gợi ý viêm.

Sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để xác định CGN. Mẫu mô được nhuộm HE, PAS, trichrome và soi miễn dịch huỳnh quang để xác định kiểu tổn thương. Mức độ tổn thương được đánh giá dựa trên tỷ lệ cầu thận có lưỡi liềm, mức độ xơ hóa và sự tham gia của ống kẽ. Những yếu tố này giúp tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị.

Điều trị

Điều trị CGN cần tiến hành càng sớm càng tốt nhằm ngăn chặn sự tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Phác đồ cơ bản gồm corticosteroid liều cao, thường bắt đầu bằng methylprednisolone truyền tĩnh mạch trong vài ngày, sau đó chuyển sang prednisone uống. Corticosteroid giúp giảm viêm và hạn chế sự phát triển của lưỡi liềm. (uptodate.com)

Cyclophosphamide là thuốc ức chế miễn dịch quan trọng, giúp ngăn chặn sự tăng sinh tế bào và hoạt hóa miễn dịch quá mức. Rituximab – kháng thể đơn dòng chống CD20 – là lựa chọn thay thế hoặc bổ sung trong các trường hợp liên quan ANCA hoặc khi bệnh nhân không dung nạp cyclophosphamide.

Lọc huyết tương (plasmapheresis) được chỉ định trong trường hợp anti-GBM hoặc khi bệnh nhân có xuất huyết phổi nặng. Phương pháp này giúp loại bỏ các kháng thể lưu hành, làm giảm tấn công lên màng đáy cầu thận và mô phổi. Điều trị hỗ trợ bao gồm kiểm soát huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, điều chỉnh điện giải và điều trị phù bằng lợi tiểu.

Tiên lượng

Tiên lượng của CGN phụ thuộc nhiều vào loại tổn thương mô bệnh học, đặc biệt là tỷ lệ cầu thận có lưỡi liềm và mức độ xơ hóa. Lưỡi liềm tế bào có thể hồi phục khi điều trị sớm, trong khi lưỡi liềm xơ hóa cho thấy tổn thương mạn và không hồi phục. Mức độ suy thận tại thời điểm chẩn đoán cũng là yếu tố quan trọng quyết định khả năng phục hồi chức năng thận.

Bệnh nhân có creatinine huyết thanh tăng nhanh, thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài thường có tiên lượng xấu hơn. Những trường hợp bỏ sót chẩn đoán hoặc điều trị muộn có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối trong vài tuần đến vài tháng.

Đáp ứng điều trị cũng phụ thuộc vào nhóm bệnh. CGN dạng pauci-immune thường đáp ứng tốt hơn so với anti-GBM, trong khi thể phức hợp miễn dịch có tiên lượng thay đổi tùy theo bệnh nền như lupus hay IgA nephropathy.

Kết luận

Viêm cầu thận hình lưỡi liềm là tình trạng nghiêm trọng cần can thiệp y tế khẩn cấp. Nhờ sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế miễn dịch và các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, việc phân loại và điều trị CGN ngày càng chính xác hơn. Can thiệp kịp thời có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

Các hướng nghiên cứu mới như liệu pháp miễn dịch đặc hiệu, tế bào gốc và đánh giá tổn thương bằng công nghệ hình ảnh tiên tiến đang mở ra cơ hội cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân mắc CGN trong tương lai.

Tài liệu tham khảo

• American Kidney Fund – Glomerulonephritis. (kidneyfund.org)
• Mayo Clinic – Glomerulonephritis Overview. (mayoclinic.org)
• UpToDate – Rapidly Progressive Glomerulonephritis. (uptodate.com)
• NCBI Bookshelf – Crescentic Glomerulonephritis. (ncbi.nlm.nih.gov)
• ScienceDirect – Crescentic GN Pathology. (sciencedirect.com)